Laporan kasus kepada Nn.E dengan diagnosa medik Appendiksitis
Tanggal pengkajian : 02 Februari 2011
Tanggal operasi : 02 Februari 2011
Tempat praktek : Ruangan OK RS BLUD
1. Pre opratif care
Pada pukul 10.30 WIB klien Nn.E dibawa dari ruang perawatan dengan mengunakan brankar, identitas klien sebagai berikut :
a. Identitas
Nama pasien : Nn.E
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 26 Tahun
Tempat tanggal lahir : Tanjung Uban 11 April 1985
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Kristen
Suku : Batak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Lobam
Diagnose medic : Appendiksitis
2. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri disekitar bagian perut kuadran 8. Klien mengatakan nyeri dirasakan terus-menerus, nyeri hilang timbuldalam waktu lama,nyeri berat(7 - 10). Klien juga mengatakan ada rasa mual dan muntah
3. Riwayat penyakit
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit. Pada tanggal 27 januari 2011 klien mengatakan nyeri berat di perut sebelah kanan bawah. Kemudian klien mengatakan susah mrnggerakkan kaki sebelah kanan dan susah berjalan. Klien juga mengatakan ada rasa mual dan muntah. Klien sebelumnya sudah pernah mendapat perawatan di Rumah Sakit Tg.Uban pada tanggal 25 januari 2011. Kemudian klien dirujuk ke RS BLUD Tanjungpinang untuk dilakukan appendiktomi.
4. Keadaan psikologis
Klien tampak cemas dan selalu berdoa. Klien mengatakan rasa cemas jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan. Klien berharap operasinya akan berjalan lancar dan cepat. Klien juga berharap cepat sembuh dan dapat bekerja lagi.
5. Informed concent
Informed concent ditanda tangani oleh keluarga klien pada tanggal 27 januari 2011:
Nama : Ny. S
Tempat tanggal lahir : Tanjung Uban 14 April
Alamat : Lobam
Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : klien tampak sakit sedang
Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS :E : 4
V : 6
M : 5
Nilai normal GCS : 15
Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, abdomen datar
: klien terpasang infuse R/L 20 tetes per menit pada tangan sebelah
tangan kanan
Palpasi : Pada daerah perut kanan bawah bila ditekan akan terasa nyeri dan : bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign).
Status lokalis
a) Mc.burney :
(1) Nyeri tekan (+)
(2) Nyeri lepas (+) → rangsang peritoneum
(3) Nyeri ketok (+)
b) Defens muskuler (+) →m.rektus abdominis
c) Rovsing Sign (+) → pada penekanan perut bagian kontra Mc Burney (kiri) terasa nyeri di Mc Burney karena tekanan tersebut merangsang peristaltik usus dan juga udara dalam usus, sehingga bergerak dan menggerakan peritoneum sekitar appendiks yang sedang meradang sehingga terasa nyeri.
d) Psoas sign (+) → m psoas ditekan maka akan terasa sakit di titik Mc Burney (pada appendiks retrocaecal) karena merangsang peritoneum sekitar appendicitis yang juga meradang.
e) Obturator sign (+) → fleksi dan endorotasi articulatio costa pada posisi supine, bila nyeri berarti kontak dengan m obturator internus, artinya appendiks di pelvis.
f) Peritonitis umum (perforasi) :
(1) Nyeri di seluruh abdomen
(2) Pekak hati hilang
(3) Bising usus hilang
g) Rectal touche : nyeri tekan pada jam 9 – 12
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi
HB : 14,9 gr%
Leukosit : 7500 mm3
Eritrosit : 5,0 jt/mm3
Trombosit : 340.000 mm3
PCV : 43 V%
Pemeriksaan Urine
Eritrosit : 0-2 /Lp
Leukosit : 4-5 /Lp
Epitel : 5-10 /Lp
Gula darah acak : 107 mg/dl
Rontgen : Tidak ada kelainan
8. Persiapan Klien
a. Klien dipakaikan baju OK
b. Bulu pubis dan di sekitar yang akan dilakukan
c. Puasa (mulai dari jam 1 malam)
d. Lavemen
e. Hasil Pemeriksaan EKG
f. Hasil Pemeriksaan laboratorium
g. Hasil Foto torak
h. Persediaan darah (1 kolf)
9. Persiapan Instrumen dan Kamar Operasi
Klem pean lurus : 2 buah
Klem pean bengkok : 2 buah
Calpel no 4 : 1 buah
Calpel no 2 : 1 buah
Gunting benang : 1 buah
Gunting jaringan : 1 buah
Duk klem : 1 buah
Klem koher : 7 buah
Lengan back sedang : 4 buah
Pinset anatomis : 2 buah
Pinset sirugis : 2 buah
Bab cock : 2 buah
Clem alles : 2 buah
Mickrolitz : 3 buah
Kanul suction : 1 buah
Pisau operasi no 2 : 1 buah
Peripare : 1 buah
Needle holder : 1 buah
Kom kecil : 1 buah
Bengkok : 1 buah
Selang suction : 1 buah
Gaun Operasi
Duck Besar : 2 buah
Puck sedang : 4 buah
Jas operasi : 4 buah
Hand scone : 4 buah
Alat Penunjang
Diatmi congulation : 1 buah
Oksimeter : 1 buah
Suction pump surgery : 1 buah
Monitor : 1 buah
Lampu operasi : 1 buah
Meja instrument : 2 buah
Benang
Cromic : 1
Plain : 1, 2/0
Silk : 1, 2/0, 3/0
Polypropylene : 3/0
Bahan Medis Habis Pakai
Mess no 24, kassa (6 bungkus)
jarum
alkohol 70 %(200 ml)
betadin (500ml)
hibiscrub (200 ml)
hypafik (30 cm)
sarung tangan 7,5 (4 bh)
benang cromic 2/0
benang plain 3/0
benang side 2/0
10. Pelaksana operasi
Operator : dr. Robert.Sp.B
Asisten : perawat Dame dan Shaleh
Perawat sirkulasi : perawat Ainul dan Dadang
Ahli anastesi : dr.Eka dan perawat Aida
Jenis anastesi : Anastesi Spinal
Obat anastesi : Bupivacaine Spinal 5mg
11. Persiapan di ruang penerimaan
Pukul 10:30 BBWI : Klien berada di ruang transit untuk menunggu dilakukannya
tindakan operasi oleh team operasi. Klien memakai baju operasi
yang telah disiapkan oleh perawat.
Pukul 10:31 BBWI : Klien dibaringkan di brankar oleh perawat
Pukul 10:32 BBWI : Perawat melakukan pengkajian pre operatif kepada klien
Pukul 10:35 BBWI : Team operasi melakukan persiapan alat-alat untuk operasi
Pukul 10:37 BBWI : Team operasi melakukan persiapan kamar operasi
Pukul 10:39 BBWI : Team operasi melakukan persiapan personel untuk melakukan
tindakan Operasi
12. Intra operasi
Pukul 10:40 BBWI : Klien di naikkan ke meja operasi oleh perawat sirkulasi
Pukul 10:45 BBWI : Perawat anastesi menyiapkan obat,posisi klien untuk dilakukan
tindakan anastesi
Pukul 10:45 BBWI : Perawat anastesi melakukan injeksi lumbal (Bupivacaine Spinal 5mg)
Pukul 10:46 BBWI : Perawat anastesi melakukan injeksi IV bolus (Onasetron 8mg)
Pukul 10:47 BBWI : Operator dan asisten operasi mencuci tangan dengan
menggunakan antiseptic hybrid scrub dengan teknik steris lalu dibilas dengan alcohol 96%(scrubbing)
Pukul 10:48 BBWI : Operator dan asisten operasi memakai jas operasi(gowning), selanjutnya memakai sarung tangan steril(gloving)
Pukul 10:49 BBWI : Asisten operator mendesinfeksi daerah insisi dengan bethadine (iodium providone)10%. Dimana tubuh klien ditutup dengan kain steril yang dimulai dari kaki, bagian kepala samping kanan dan kiri, untuk membentuk batas tegas operasi atau daerah insisi.
Pukul 10:50 BBWI : Operator melakukan insisi, mulai dari bagian kulit kutis, sub kutis, fasia, otot selanjutnya peritoneum. Selanjutnya usus di eksplorasi sehingga appendik dapat dikeluarkan lalu dijepit dengan klem pean lurus selanjutnya diikat pada bagian pangkal appendik dengan benang silk 3/0. Selanjutnya appendik dipotong, bagian appendik yang telah dipotong lalu dijahit dengan benang silk 2/0. Setelah itu usus dimasukkan kembali ke dalam rongga peritoneum lalu dijahit dengan benang cromic1, otot:plain 1, fasia:silk 2/0, subkutis:plain 2/0 dan kutis :silk 3/0,1. Selanjutnya insisi di bersihkan dan ditutup oleh kasa steril yang sudah diberi bethadine10% lalu diplester. Operator dan asisten melepas jas operasi, mencuci tangan . Perawat instrument mencuci alat-alat dan membersihkan kamar operasi.
Pukul 11:20 BBWI :Klien selesai operasi selanjutnya dipindahkan ke RR(Recovery Room)
13. Post operatif care
Klien dipindahkan ke ruang RR pukul 11:20 BBWI dengan kesadaran compos mentis, klien terpasang infuse R/L dengan 20 tetes. Hasil TTV yaitu:
a. Tanda-tanda Vital (post-operasi)pukul 11:25 BBWI
Tekanan Darah : 117/79 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 25,7 C
Pernafasan : 18x/ menit
Saturasi : 98
Tanda-tanda Vital (post-operasi)pukul 11:30 BBWI
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36, 2 C
Nadi : 86 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
b. Instruksi dokter
Bedrest : total
Diit : bubur saring
c. Terapi medis
Remopain : 2x1
Cedacilin : 2x1
Ranitidine : 2x1
Ketorolax : 2x1
Analisa data
| No. | Data | Etiologi | Problem | |||
| 1. | Data subyektif · Klien mengatakan lemas untuk bergerak Data obyektif · Klien tampak lemah · Klien terpasang infuse R/L |  Tindakan operasi Adanya Insisi bedahAktivitas terbatasKurang perawatan diri | Deficit perawatan diri | |||
| 2. | Data subyektif · Klien mengatakan menggigil · Klien mengatakan kedinginan Data obyektif · Klien tampak tremor · Klien memakai selimut dari kaki hingga kepala · Suhu 36,5 C |  Tindakan operasi Pemberian anastesiPengaruh anastesiSuhu ruanganPerubahan suhu tubuh | Hipotermi | |||
| 3. | Data Subyektif · Klien mengatakan asupan nutrisi berkurang · Klien mengatakan tubuhnya lemah Data Obyektif · Terdapat luka insisi P :5cm · Terdapat jahitan di perut | Asupan nutrisi berkurang
 Daya tahan tubuh menurun Infasi mikro organismResti infeksi | Resiko tinggi infeksi |
14. Diagnose keperawatan
Post Operasi
1. Hipotermi berhubungan dengan pengaruh anastesi
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan tubuh,insisi bedah.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan
Rencana keperawatan
| No. | Diagnose keperawatan | Tujuan Kriteria hasil | Intervensi | Rasional |
| 1. | Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkungan yang dingin | Tujuan Hipotermi dapat dikurangi Kriteria Hasil · Klien dapat beristirahat dengan nyaman | 1. Monitor TTV 2. Berikan kompres hangat jika perlu 3. Pantau adanya tanda-tanda sianosis dan raba akral | 1. Sebagai indicator untuk menetapkan intervensi 2. Bisa menghangatkan suhu tubuh 3. Sianosis dan akral yang dingin merupakan tanda hipotermi |
| 2. | Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan | Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri Criteria Hasil: Klien tampak bersih | 1. Mandikan pasien setiap hari sampai klien mampu melaksanakan sendiri serta cuci rambut dan potong kuku klien. 2. Ganti pakaian yang kotor dengan yang bersih. 3. Berikan HE pada klien dan keluarganya tentang pentingnya kebersihan diri. 4. Berikan HE pada klien dan keluarganya tentang pentingnya kebersihan diri. 5. Berikan pujian pada klien tentang kebersihannya. | 1. Agar badan menjadi segar, melancarkan peredaran darah dan meningkatkan kesehatan. 2. Untuk melindungi klien dari kuman dan meningkatkan rasa nyaman. 3. Agar klien dan keluarga dapat termotivasi untuk menjaga personal hygiene 4. Agar klien dan keluarga dapat termotivasi untuk menjaga personal hygiene. 5. Agar klien merasa tersanjung dan lebih kooperatif dalam kebersihan |
| 3. | Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan,luka insisi bedah, tidak adekuatnya pertahanan tubuh | Tujuan : Tidak akan terjadi infeksi Dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda infeksi post operatif (tidak lagi panas, kemerahan). | 1. Kaji tanda-tanda inflamasi 2. Bersihkan lapangan operasi dari beberapa organisme yang mungkin ada. 3. Beri obat pencahar sehari sebelum operasi dan dengan melakukan klisma 4. Anjurkan klien mandi dengan sempurna | 1. Sebagai indicator untuk penetapan intervensi 2. Pengukuran dengan arah yang berlawanan tumbuhnya rambut akan mencapai ke dasar rambut, sehingga benar-benar bersih dapat terhindar dari pertumbuhan mikro organism. 3. Obat pencahar dapat merangsang peristaltic usus sehingga bab dapat lancar. Sedangkan klisma dapat merangsang peristaltic yang lebih tinggi, sehingga dapat mengakibatkan ruptura apendiks. 4. Kulit yang bersih mempunyai arti yang besar terhadap timbulnya mikro organisme |
Implementasi Keperawatan
| No. | Diagnose keperawatan | Implementasi | Evaluasi |
| 1. | Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkugan yang dingin | 1. Melakukan Monitor TTV 2. Memantau adanya tanda-tanda sianosis dan raba akral | S: klien mengatakan masih menggigil,kedinginan O: klien tampak tremor :tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 84x/menit RR : 20x/menit S : 36C A: masalah hipotermi belum teratasi P: intervensi dilanjutkan |
| 2. | Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan | 1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya perawatan diri kepada klien dan keluarga 2. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien menjaga kebersihan tubuh | S :klien mengatakan mengerti O: klien dan keluarga tampak mengerti A: masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan |
| 3. | Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan,luka insisi bedah, tidak adekuatnya pertahanan tubuh | 1. Menganjurkan klien menjaga kebersihan luka operasi 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang resiko infeksi kepada klien dan keluarga | S : klien mengatakan mengerti O : klien tampak mengerti A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan |
Daftar pustaka
1.Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.
2.Henderson, M.A. (1992), Ilmu Bedah Perawat, Yayasan Mesentha Medica, Jakarta.
3.Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.
4.Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
bagus bangt
BalasHapus